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DisfagiaSi ( No ( Afasia/disartriaSi ( No (  Nutrizione( per os ( Sondino n-g ( PEG ( Parenterale Respirazione( normale ( Ossigeno ( Ventilazione meccanica ( con tracheostomia Aspirazione secrezioni bronchiali Si ( No (  Presenza deficit sensoriali( Visivi ( Uditivi  Portatore di:( Pace Maker( Catetere perdurale ( Catetere venoso centrale( Pompa elastomerica( Tracheostomia( Urostomia ( Colonstomia( Catetere vescicale( Protesi ( Ortesi Quali:.. Presenza Piaghe da decubito Altre lesioni:Si ( No ( Si ( No ( Eventuali sedi  Segue ( STATO DI COSCIENZA( Vigile ( Risposta a stimolo verbale( Risposta a stimolo doloroso( Non rispondeEventuale punteggio Glasgow Coma ScaleDeterioramento cognitivo( assente( lieve/moderato( graveComprensione ordini sempliciSi ( No ( Disturbi del comportamento( assenti( lievi/moderati( gravi( Specificare...  ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA IndipendenteParzialmente DipendenteTotalmente DipendenteCapacita di fare il bagno(((Capacita di vestirsi(((Uso dei servizi(((Continenza Sfinterica(((Capacita di alimentarsi(((Cammina( da solo( con aiuto( protesi- ausili( usa carrozzellaAllettatoNo ( Si ( Se si, specificare da quanto tempomesi..anni.. SITUAZIONE AMBIENTALE E SOCIALE Abitazione( Idonea ( Presenza barriere architettoniche Vive solo( Si( NoSupporto familiare /caregiver( Presente ( Parziale ( Assente  E gi stato sottoposto a terapia riabilitativa? ( Si( No( Con quali risultati? ( Positivo( Parziale ( Nullo Attuale capacita di collaborazione ad interventi riabilitativi: ( Presente( Parziale( AssenteOrientamento sulle possibilit di recupero parziale o totale rispetto alle attuali condizioni: ( Presente( Parziale( Assente Struttura inviante .. (..In fede . (timbro e firma del Medico) Luogo e data,.     PAGE  pag.  PAGE 2 di  NUMPAGES 2  !XYZt  & ' ( 3 5 6 Y [ | p r ǹvgvgvgvgYgvggYR hZ5CJhZCJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJ# jrhZ5CJOJQJ^JaJhZOJQJ^JaJhZOJQJ^JhZ5CJOJQJ^JhZCJ OJQJ^JaJ hsCJ OJQJ^JaJ hZ5OJQJ^JhZCJOJQJhZCJOJQJaJjxt; hZUVhZjhZU!*5=NYZu}_kd$$IfUhF %\&    4 Ua $$Ifa$ $$Ifa$<$If$If    & ( 4 vp$Ifykd$$IfF\1P&B t644 la $$Ifa$$If4 5 7 V W X |v|v$If $$Ifa$ykd$$IfF\1P&B t644 laX Y Z [ | }}$Ifykd3$$IfF\1P&B t644 la ~~~~$If{kd$$IfFT0/ %&  t0&44 la  ^X$IfkdW$$IfFT\S%%&: t0&44 la < = o )hkd$$IfFT%&& t0&44 la$Ifhkd$$IfFT%&& t0&44 lao p q r  $$Ifa$hkd"$$IfFT%&& t0&44 la r  ) * + k l   o          ! " Ʒ}}}}}}qhZCJOJQJ^JhZ5CJOJQJ^J jrhZ5CJOJQJ^JhZ5CJOJQJ\^JhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ\^JaJ hZ5CJ hZCJ hZ5 jhZ5hZ5CJOJQJ^JaJ hZ5CJOJQJ\^JaJ( ) + K k offff $$Ifa$kd$$IfF\F 5&- t0&6    44 lak l offfff $$Ifa$kd] $$IfFF 5&- t0&6    44 la  / O o offfff $$Ifa$kd $$IfF\F 5&- t0&6    44 lao p |   " ommgggg$Ifkd $$IfF\F 5&- t0&6    44 la" # $ / < a q  }}}}}$Ifykd $$IfF\? 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A!n"n#$n% Dd J5<  C A2Uu^ɟ+"D`!Uu^ɟ+"8xڕKTQǿy8! &lʴ&BdBґ3Ee.ZH i!2,ZD.lޔ.Bg9{yA`߳BD-ph-zdH^5 Dȩa/v/r*+3waAQBr +K w 7W1I2qc1cl@7!8~ef.dN=,mHu<%h^VIJ*ZN֫9YdR#RSL[F6&\G,+,v~\դβIeWNW;ZCT[RgZ`71lԽL<1?ny:)A {Y+o$$If!vh5\55#v\#v#v:V Uh&5\55/ / 44 U$$If!vh5555#v#v#v#v:V F t6555B5$$If!vh5555#v#v#v#v:V F t6555B5$$If!vh5555#v#v#v#v:V F t6555B5$$If!vh5 5#v #v:V FT t0&,5 5$$If!vh555:5 #v#v#v:#v :V FT t0&,555:5 $$If!vh5&#v&:V FT t0&,5&$$If!vh5&#v&:V FT t0&,5&$$If!vh5&#v&:V FT t0&,5&$$If!vh5-55#v-#v#v:V F\ t0&6,,5-55$$If!vh5-55#v-#v#v:V F t0&6,,5-55$$If!vh5-55#v-#v#v:V F\ t0&6,,5-55$$If!vh5-55#v-#v#v:V F\ t0&6,,5-55$$If!vh5555#v#v#v#v:V F t65555$$If!vh5555S 5#v#v#v#vS #v:V F t$65555S 5$$If!vh5555[ 5#v#v#v#v[ #v:V F t'65555[ 5G$$If!vh5'#v':V F t'65]$$If!vh5 5 #v #v :V F t65 5 D$$If!vh5&#v&:V F t&5&$$If!vh5T5k5 5 #vT#vk#v #v :V F t&5T5k5 5 $$If!vh5T5k5 5 #vT#vk#v #v :V F t&5T5k5 5 p$$If!vh5T5k5#vT#vk#v:V F t&5T5k5$$If!vh5 555 #v   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJfMceQRSTUVWXYZ[\]^_`abdpoghijklmnqtuvwxyz{|}~Root Entry FYR2IO@Data C!WordDocument*ObjectPool RR2IYR2I_1005024376C5ڐs RR2I RR2IOle ObjInfoCorelDRAWP$  Oh+'Oh+'0   < H T ` lxRIFF$CDR8vrsn LISTZdoc pfrdmcfg@ `p???88 N8c1* dptrt/: oLISTfnttfont 5@CommonBulletsfont#:@ AvantGarde Bk BTfont(JArial Rounded MT BoldLISTfiltLIST0filcfild$dt@<LISTdfilcfildX(@<2ddLISTtfilcfildh@<?W2f2fdLIST0filcfild$`f@<LISTfilcfildLIST0filcfild$h<@<LISTotltoutld??d@<outl:d??d@<outl0??f@<LISTx stlt p-h:`:::J@@@.JKK /JKK|Sp@B@B@B' -c9 V? c5  ncd/ .0H`x p`Q A5J@;0#!:5J@;0# !(:@5J@;0"6:5J@;0`#?`0 15NNJ@@@!x  $$2x5 Indicatore1x3x5 Indicatore2 4x5 Indicatore3p4x5Indicatore speciale1x4x5Indicatore speciale2@x(5x5Indicatore speciale3xx5Testo in paragrafi predefinitopp/ 15Testo grafico predefinitopp(6Immagine grafica predefinita`75.X75- /7(6`LISTuil LISTdpageflgsbboxobbx LISTgobjLISTllayrflgsLISTTlgoblodaHH$ 04@H.,8KddGrigliaLISTjlayrflgs LISTRlgoblodaFF$ 04@F.,8KddGuideLISTllayrflgsLISTTlgoblodaHH$04@H.dDesktopLISTnlayrflgsLISTVlgoblodaJJ$04@J.dLivello 1LIST0lgobloda$$ $.LISTpageflgsbbox/: oobbx /: o/: oLISTgobjLIST\layrflgsLISTDlgobloda88 (,8.,8KddLIST\layrflgs LISTDlgobloda88 (,8.,8KddLIST\layrflgsLISTDlgobloda88 (,8.dLIST layrflgsLISTDlgobloda88 (,8.dLISTL grp flgsbboxpt# obbx pt# o ;" usdnLISTlgobloda00 (,0d.HLIST\trfltrfdPPP ]?@?LIST0obj flgsbboxpt# obbx pt# o ;" usdnLISTlgobloda\\,@DHLP\d..(6hI TLIST\trfltrfdPPPW#~?c~ {?|,ALIST grp flgsbbox eK0Y obbx  eK0Y  eK0Y usdnLISTlgobloda00 (,0d.JLIST\trfltrfdPPP!?@?@LIST6obj spndtSflgsbbox1 q obbx 1 q 1 q usdnLIST$lgobloda||8X\`dhltx| d..>7K8L:ftil0??LIST\trfltrfdPPP???\"AtxsmtS??\"A7MantovaLIST"obj spnd Sflgsbbox eKR obbx  eKR  eKR usdnLIST$lgobloda||8X\`dhltx| d..>X7NPOh:ftil0??LIST\trfltrfdPPP??([?"C(Atxsm S?([?"C(AX7ASLLISTobj flgsbbox DH0Y obbx DH0Y DH0Y usdnLIST0lgobloda4PTX\` d..7 RsB7yB7$țb$b &̼ d3oI-\`4x`S8U84@I-Iĥh+8kBo͚*1n*$b$Q:eXX\ 3\ 3YW[Y[|LAֹY)Y)TTx9$x9[ѡ[ѡѡ X &p8 ~ ڀ v_ 2b1a/#Z5Z    00Dh D F H J Dd{t<,MTM =^II4BBW  aaCGC48F_}^U^@> Normale1$_HmHsHtH>@> Titolo 1$ 56>*CJ @@@ Titolo 2$@& 6>*CJ]<@< Titolo 3$@& 5CJ\<@< Titolo 4$@& 6CJ\<@< Titolo 5$@& CJ\]8@8 Titolo 6$@&5\H@H Titolo 7$T&#$/@&CJLA@L Car. predefinito paragrafo\i@\ Tabella normale :V 44 la 4k4 Nessun elenco <'< Rimando commentoCJ8@8 Testo commentoBB@B Corpo del testo5CJJ"J  Testo fumettoCJOJQJ^JaJB @BB  Pi di pagina  %2)@Q2  Numero pagina@@b@  Intestazione  % !*5=NYZu &(457VWXYZ[| <=opqr )+Kkl /Oop|"#$/<aq&'(D12>Ihij   ')5FHUVk~   ( 9 A B P k     ! 7 9 ; = > ? 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